BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)

Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II : Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan, Standard IV : Dokumentasi Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evaluasi.

Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan kajian dan untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata ajar dokumentasi keperawatan

I.2 Tujuan

I.2.1 Tujuan Umum

Pembuatan makalah ini bertujuan untuk dapat memahami tentang dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan dengan kebutuhan keselamatan dan keamanan.

I.2.2 Tujuan Khusus

Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap pengkajian pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap analisa data pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap diagnosa pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap intervensi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pad tahap eavaluasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan

BAB II

Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai

· Alat komunikasi anggota tim

· Biling keuangan

· Bahan pendidikan

· Sumber data dalam menyusun NCP

· Audit keperawatan

· Dokumen yang legal

· Informasi statistik

· Bahan penelitian

2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya

3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi

5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat

6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis

11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.

12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

3. Proses Dokumentasi Keperawatan, yang mencakup

a. Pengkajian

- Mengumpulkan Data

- Validasi data

- Organisasi data

- Mencatat data

b. Diagnosa Keperawatan

- Analisa data

- Identifikasdi masdalah

- Formulasi diagnosa

c. Perencanaan / Intervensi

- Prioritas Masalah

- Menentukan tujuan

- Memilih strategi keperawatan

- Mengembangkan rencana keperawatan

d. Pelaksanaan / implementasi

- Melaksanakan intervensi keperawatan

- Mendokumentasikan asuhan keperawatan

- Memberikan laporan secara verbal

- Mempertahankan rencana asuhan

e. Evaluasi

- Mengidentifikasikan kriteria hasil

- Mengevaluasi pencapaian tujuan

- Memodifikasi rencana keperawatan

II.1 Pengkajian Keperawatan

1) Definisi

· Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan masalah / diagnosa keperawatan

· Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial / risiko

2) Kegiatan Dalam Pengkajian

1. Pengumpulan / koleksi data

2. Validasi data

Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan

3. Organisasi data

Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan / penyakit

4. Identifikasi pola / masalah

Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.

3) Koleksi Data

a. Ruang lingkup koleksi data

ü Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll

ü Persepsi klien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan

ü Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya

ü Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL

ü Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan

ü Tingkat perkembangan dan kebutuhan

b. Ruang Lingkup koleksi data

- Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

- Sumber-sumber kekuatan

- Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik

- Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar

- Harapan klien terhadap perawatan

- Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

4) Jenis Data

a) Data Objektif

- Disebut juga tanda (sign)

- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

- Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratorium

b) Data Subjektif

- Disebut juga gejala (symptom)

- Ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan

- Contoh : klien merasa nyeri, khawatir

c) Karakteristik data yang baik

- Lengkap

- Akurat dan nyata

- Relevan

d) Pengorganisasian Data

a. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan

b. Metode pengorganisasian data :

- Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”

- Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”

ü Pola persepsi penanganan kesehatan

ü Pola nutrisi metabolisme

ü Pola eliminasi

ü Pola aktifitas latihan

ü Pola istirahat – tidur

ü Pola persepsi diri – konsep diri

ü Pola hubungan peran

ü Pola sexual – reproduksi

ü Pola koping – stress – toleransi

ü Pola sistem nilai – kepercayaan

II.2 Diagnosa Keperawatan

Definisi

Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.

Proses pemecahaan masalah mencakup :

· Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan

· Mencari dan menentukan penyebab permasalahan

· Menentukan tanda dan gejala dari masalah

Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode :

PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)

Contoh Penulisan Diagnosa :

“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah “

II.3 Perencanaan : harus mencakup

a. Perumusan tujuan

· Berfokus pada masyarakat

· Jelas dan singkat

· Dapat diukur dan diobservasi

· Realistis

· Ada target waktu

· Melibatkan peran serta masyarakat

b. Rencana tindakan

· Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan

· Mengarah pada tujuan yang akan dicapai

· Realistis

· Disusun berurutan dan ada rasionalnya

c. Kriteria hasil

· Menggunakan kata kerja yang tepat

· Dapat dimodifikasi

· Spesifik

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

1. Berisikan informasi yang penting dan jelas

2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

3. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah

3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan

5. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatankepada pasien.

6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.

3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

II.4 Implementasi Keperawatan

- Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

- Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :

a. Perawat

b. Perawat dan klien

c. Perawat dan keluarga

d. Perawat, klien dan keluarga

e. Tenaga non keperawatan lain

Dan kegiatan yang dilakukan :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya

2. Melaksanakan intervensi keperawatan

3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal

5. Mempertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

~~RR: 24 kali/menit~~, RR : 42 kali / menit

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

Contoh : Klien nampak cemas (salah)

Klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah

kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu'.

suaminya dulu sebelum mati'

13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan‑tindakan yang telah dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk :

Ø Menghindarkan kesalahan‑kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali

Ø Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat

Ø Melihat hubungan respon‑respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)

2. Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga

3. Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

Ø Dokumen tentang kondisi klien

Ø Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1jen

Ø Kejadian‑kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat‑alat dan bahan‑bahan akan membpntu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit

Catatan Keperawatan

- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas

- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

- Selalu membuat nama jelas dan paraf

- Catatan meliputi :

Pengkajian
Intervensi à aktivitas
Evaluasi à respon

Contoh pencatatan implementasi :

Hari / tgl

Jam

No. dx

Tindakan keperawatan

TTD

Sabtu

7-3-1998

08.00

- Membantu pasien memberi makan

Respon

Pasien makan habis 1 porsi tidak ada muntah ________________________

YUNI

09.00

- Mengukur tanda vital

Respon / hasil :

TD : 150/90 mmHg

S : 37.8^oC

RR : 24 x/mnt

Klien mengeluh pusing ____________

YUNI

II.5 EVALUASI

Pengertian

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai
Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat
Tahap akhir dari proses keperawatan
Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep
Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan

Tahap Dalam Evaluasi

Mengidentifikasi kriteria hasil à standar untuk mengukur keberhasilan
Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg
Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg
Modifikasi rencana keperawatan

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak tercapai
Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang baru
Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditulis pada catatan perawatan
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing

2. Evaluasi Sumatif à SOAPIER

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan
Ditulis pada catatan perkembangan

B. Konsep Dokumentasi Asuhan Keselamatan dan Keamanan

Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya/kecelakaan. Sedangkan keamanan adalah keadaan aman dan tentram (Tarwoto,Wartonah.2006)

Faktor –faktor yang mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan :

a. Usia

Pada anak-anak tidak terkontrol apa yang sering dilakukan dan tidak mengetahui akibat dari apa yang dilakukan. Pada orang tua / lansia akan mudah sekali terjatuh atau mengalami kerapuhan tulang.

b. Tingkat Kesadaran

Pada pasien koma, menurunya respons terhadap rangsang, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.

c. Emosi

Emosi seperti kecemasan, depresi, dan marah akan mudah sekali terjadi dan berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan.

d. Status mobilisasi

Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya risiko injuri / gangguan integritas kulit.

e. Gangguan persepsi sensori

Kerusakan sensori akan memengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.

f. Informasi/komunikasi

Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca menimbulkan kecelakaan.

g. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional

Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anfilaktik syok.

h. Keadaaan imunitas

Gangguan imunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga mudah terserang penyakit.

i. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih

Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit.

j. Status nutrisi

Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah terserang penyakit, demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi beresiko terhadap penyakit tertentu.

k. Tingkat pengetahuan

Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelmunya.

Macam –macam bahaya / kecelakaan yang dapat mengganggu kebutuhan keselamatan dan keamanan :

a. Di rumah

- tersedak

- jatuh

- tertelan alat-alat rumah tangga

- tersiram air panas

- jatuh dari jendela /tangga

- terpotong

- luka tusuk/luka gores

- luka bakar

- tenggelam

- terkena pecahan kaca

- terkunci dalam kamar

- jatuh dari sepeda

- keracunan

b. Di rumah sakit

- mikroorganisme

- cahaya

- kebisingan

- temperatur

- kelembaban

- cedera/jatuh

- kesalahan prosedur

- peralatan medik

- radiasi

- keracunan inhalasi,injeksi

- elektrik syok

- asfiksia adn kebakaran

I. Pengkajian

1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem sensori kominikasi pasien yang dapat mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan.

a. Halusinasi

b. Gangguan proses berpikir

c. Kelesuan

d. Ilusi

e. Kebosanan dan tidak bergairah

f. Perasaan terasing

g. Kurangnya konsentrasi

h. Kurangnya koordinasi dan keseimbangan (Tarwoto 2006)

2. Faktor risiko yang berhubungan dengan kesadaran klien

a. Kesadaran menurun

b. Kelemahan fisik

c. Imobilisasi

d. Penggunaan alat bantu (Tarwoto 2006)

II. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

Pada format dokumentasi analisa data pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan, terdiri dari komponen sebagai berikut :

o Nama pasien, umur

o Ruangan, kamar, bed

o Nomor registrasi, nomor rekam medik

o Data. Terdiri dari data subyektif (gejala/symptom) dan data obyektif (tanda/sign)

o Etiologi

o Masalah/problem.

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan singkat dan jelas mencakup tentang masalah kesehatan pasien. Dalam format dokumentasi diagnosa keperawatan, terdiri dari komponen sebagai berikut :

Nama pasien, umur

Ruangan, kamar, bed

Nomor registrasi, nomor rekam medik

Diagnosa Keperawatan

Cara penulisan diagnosa keperawatan adalah : problem berhubungan dengan etiologi ditandai dengan sign dan symptom. Contoh :

Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d. mual, muntah.

Tanggal ditemukan

Tanggal teratasi

Paraf dan nama jelas perawat.

III. Perencanaan

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.

3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

Komponen yang terdapat pada format pendokumentasian perencanaan pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :

Ø Nama pasien, umur

Ø Ruangan, kamar, bed

Ø Nomor registrasi, nomor rekam medik

Ø Paraf dan nama jelas

Ø Tanggal

Ø Nomor diagnosa

Ø Diagnosa keperawatan

Ø Tujuan dan criteria hasil

Ø Rencana tindakan dan rasional

Ø Paraf dan nama jelas perawat.

IV. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :

v Nama pasien, umur

v Ruangan, kamar, bed

v Nomor registrasi, nomor rekam medik

v Hari, tanggal , dan waktu

v Nomor diagnosa

v Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien

v Paraf dan nama jelas perawat.

V. Evaluasi

Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan.

Macam Evaluasi

3. Evaluasi formatif àSOAP

· Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

· Ditulis pada catatan perawatan

· Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing

4. Evaluasi Sumatif à SOAPIER

· Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan

· Ditulis pada catatan perkembangan

BAB III

HASIL ANALISA KELOMPOK DALAM FORMAT KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Dalam format pengkajian yang paling atas terdapat tanggal masuk, jam masuk, ruang/kelas, nomor kamar dan nomor registrasi dengan tujuan memudahkan perawat mengetahui klien berada di ruang mana, selain itu untuk mengetahui klien masuk dari tanggal berapa dan sudah berapa lama perawat memberikan askep kepada klien tersebut.

I. DATA BIOGRAFI

Dalam dokumentasi pada bagian ini sudah sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan untuk mengkaji status pasien yang dapat dijadikan pedoman dalam mengarahkan kebutuhan ke keselamatan dan keamanan.

II. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT

Dalam dokumentasi bagian ini agar lebih mengarah pada kebutuhan keselamatan dan keamanan, perlu ditambahkan beberapa komponen, yaitu :

ü Kapan, dimana dan berapa lama penyakit yang pernah dialami oleh klien

ü Obat – obatan yang biasa dikonsumsi dan berapa lama obat – obatan tersebut dikonsumsi

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dalam dokumentasi bagian ini masih mempunyai kekurangan yang seharusnya ditambahkan karena komponen ini sangat berpengaruh pada kebutuhan keselamatan dan keamanan, yaitu:

o Faktor yang dapat memperingan keluhan klien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Jika format pemeriksaan fisik yang ada dikaitkan dengan konsep dasar pada BAB II, sudah sesuai karena format ini sudah mengarah pada data focus pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Di dalam format ini terdapat komponen : sinar x, USG, laboratorium. Komponen ini bertujuan sebagai penunjang dokumentasi data focus pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan.

VI. OBAT – OBATAN

Pada komponen ini, pendokumentasiannya sudah sesuai dengan kebutuhan pasien. Namun, perlu didokumentasikan juga : dosis obat, ferekuensi penggunaan obat yang dapat berpengaruh pada keselamatan dan keamanan pasien.

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

Dalam format ini, komponen - komponen yang ada sudah mengarah pada kebutuhan keselamatan dan keamanan pasien.

VIII. KEADAAN PSIKOLOGI

Sudah sesuai dengan konsep dasar yang terdapat di bab II. Namun analisa kelompok perlu ditambahkan komponen sebagai berikut :

- Harapan pasien terhadap penyakitnya

- Pandangan pasien terhadap penyakitnya

Komponen ini berguna untuk menunjang keadaan psikologi klien yang berpengaruh pada kebutuhan keselamatan dan kenyamanan.

IX. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Sudah sesuai dengan konsep dasar yang ada pada bab II karena factor factor yang ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan sangat berpengaruh terhdap kebutuhan kesehatan dan keamanan.

X. TANGGAL PENGKAJIAN DAN TANDA TANGAN

Tanggal pengkajian dan tanda tangan sudah tercantum di dalm format pengakajin ini, dengan tujuan untuk mengetahui siapa yang mengkaji dan kapan pengkajian tersebut dilakukan. Selain itu juga berfungsi sebagai bukti tertulis untuk tanggung jawab dan tanggung gugat.

ANALISA DATA

Pada analisa data terdapat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,data focus,etiologi, dan masalah. Identitas yang terdapat diatas table berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.

· Pada data focus dibagi menjadi 2 yaitu:Data Obyektif ( data yang didapat dari hasil pemeriksaan,dan dari hasil observasi perawat), Data Subyektif ( data yang didapat dari keluhan pasien/dari hasil anamnesa). Data ini untuk mempermudah perawat dalam menentukan masalah kebutuhan pasien.

· Pada data etiologi diisi berdasarkan masalah yang berhubungan dengan penyakit pasien. Data etiologi ini berguna untuk mempermudah perawat dalam merumuskan diagnosa dan intervensi.

· Pada kotak masalah diisi kebutuhan yang telah ditentukan oleh perawat sesuai dengan data-data yang telah didapat dan ditulis pada data focus. Masalah ini berfungsi untuk mempermudahkan perawat dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan terhadap pasien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pda format diagnosa keperawatan terdapat juga nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas. Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Pada format diagnosa keperawatan terdapat kolom antara lain: No.Dx, Diagnosa keperawatan,Tanggal ditemukan,Tanggal teratasi, dan paraf.

No.Dx harus diisi berdasarkan jumlah diagnosa keperawatan yang telah ditentukan oleh perawat,agar mempermudah perawat dalam pendokumentasian dan memperkecil kemungkinan tertukarnya data.
Diagnosa Keperawatan ditulis berdasarkan masalah dan etiologi yang telah ditentukan. Diagnosa berfungsi untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.Diagnosa keperawatan juga berfungsi untuk memfokuskan,mengedintifikasi, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan resiko tinggi.
Tanggal Ditemukan ditulis berdasarkan kapan perawat menentukan masalah dan etiologi pada pasien.berfungsi untuk memperjelas data dan membantu dalam penyusunan tindakan.
Tanggal Teratasi ditulis apabila masalah yang ada pada pasien telah teratasi, gunanya agar perawat mengetahui apakah masalah pasien suadah teratasi atau belum. Ini juga sebagai pembuktian bagi perawat yang telah menyelesaikan tugasnya dengan baik sehingga masalah pasien dapat teratasi.
Paraf wajib diisi dan disertai nama jelas perawat yang telah melakukan pemeriksaan dan penyusunan diagnosa terhadap pasien. Tujuannya bagi perawat untuk pertanggung jawaban, tanggung gugat, dan pembuktian bagi perawat jika terjadi masalah yang berhubungan dengan hokum.

Sudah sesuai dengan konsep dasar dokumentasi keperawatan karena sudah mengandung komponen PES (Proble, Etiologi, Sign& Symptom)

RENCANA TINDAKAN

Pada format rencan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.

Pada format ini juga terdapat kolom-kolom yaitu kolom tanngal, no.dx, tujuan, kriteria hasil, intervensi, rasional, dan paraf.

· Tanggal diisi berdasarkan kapan perawat membuat intervensi/rencana tundakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.Berguna untuk memepermudah perawat dalam perencanaan dan pendokumentasian.

· No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan oleh perawat. Tujuannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran data pada setiap kebutuhan.

· Tujuan Dan Kriteria Hasil ditulis berdasarkan masalah yang terdapat pada pasien berfungsi untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi dan menjadi patokan bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan. Kriteria Hasil biasanya ditulis berdasarkan data tidak normal yang terdapat pada data focus dan ditulis menjadi keadaan normal.

· Intervensi diisi berdasarkan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan pada pasiennya. Berfungsi untuk memudahkan perawat dalam melakukan tindakan keperawatan. Disetiap intervensi harus memiliki rasional. Intervensi keperawatan harus ditulis dengan spesifik dan dinyatakan denagn jelas(operasional) dan dimulai dengan kata kerja/kata perintah. Pda penyusunan intervensi perawat juga harus merencanakan tindakan mandiri dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain.

· Rasional ditulis sesuai pada intervensi yang telah dibuat oleh parawat, rasional disertakan untuk membantu perwat pelaksanaan dalam menhubungkan prinsip patofisiologi dan psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih. Rasional juga dapat mempermudah perawat dalam menentukan apakah intervensi benar-benar dibutuhkan oleh pasien atau tidak.

· Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan hokum.

CATATAN KEPERAWATAN

Pada format catatan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable catatn keperawatan juga terdapat:

· Tanggal Dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.

· No.Dx No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan oleh perawat. Tujuannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran data pada setiap kebutuhan.

· Implementasi ditulis setelah selesai melakukan tindakan keperawatan. Pda tahap implementasi harus sesuai dengan intervensi,setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus didokumentasikan pada kolom implementasi dan ditulis hasil dari tindakan tersebut (respon pasien).

· Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan hokum.

EVALUASI

Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:

· Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.

· Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP

S : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil

O : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria hasil.

A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak

P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.

· Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan hokum.

BAB IV

Penutup

Kesimpulan

Pada format tahap pengkajian sudah terdapat komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan. Namun ada beberapa yang perlu ditambahkan seperti pada bagian :

a. Riwayat Kesehatan sebelum sakit

b. Riwayat Penyakit sekarang

c. Obat-obatan, dan

d. Keadaan psikologi

Sedangkan pada tahap analisa data sampi evaluasi sudah menggunakan konsep dokumentasi yang baik dan benar sesuai dengan konsep dasar yang ada sehingga di dalam tahapan ini tidak perlu ada penambahan data lagi.

Saran

Dokumentasi keperawatan pada tahap pengkajian dalam asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan perlu memperhatikan bagian riwayat kesehatan saat ini terutama pada keluhan yang dirasakan pasien. Pada tahap pengkajian perlu didokumentasikan pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan sensori dan ekstremitas karena pemeriksaan ini mengarah pada kebuthan keselamtaan dan keamanan.